Психотерапия психозов

Растущий интерес к психотерапии психозов во всем мире объясняется и новейшими исследованиями клини­ческой и экономической эффективности реабилитационных программ [Haefner H., et al., 1986; McGorry P. D., 2005], позволяющими увидеть границы воз­можностей методов реабилитации, ставших уже традици­онными в психиатрической практике. Высказывается мне­ние, что не стоит строить избыточных иллюзий в отношении существующих реабилитационных программ [Красик Е. Д., 1985], так как они не решают стратегической задачи — излечения боль­ных. Более того, по отношению к определенным контин­гентам они не решают и тактической задачи — возвра­щения к труду на производстве. Даже возрастающие усилия в этих направлениях не дают никакого эффекта, если применяемые формы и методы принципиально не изменяются на высший порядок, с привлечением психо­динамически ориентированных методов психотерапии.

Стремление обеспечить максимальному числу психи­чески больных в постгоспитальном периоде пребывание в среде здорового населения приходит в противоречие с нарастающей параллельно тенденцией к учащению реци­дивов в силу низкого уровня адаптации у определенной части больных к психосоциальным стрессорам обыден­ной жизни. Растут надежды на выздоровление больных шизофренией, и снижаются шансы их трудоустройства в условиях рыночной экономики. Это создает гораздо бо­лее высокий уровень требований к их продуктивности, чем несколько лет назад. Растут экономические затраты на купирование рецидивов в стационарных условиях, пре­восходя в сумме стоимость постоянного содержания этой группы пациентов в отделениях для хронических боль­ных; велики также психологические нагрузки здорового окружения, связанные с пребыванием в нём психически больных, находящихся в предрецидивных состояниях [Вид В. Д., 2001].

Диагноз шизофрении является феноменологическим и основывается на результатах наблюдения за пациентом и описания им собственных ощущений и переживаний [под ред. Дмитриевой Т. Б., 1998]. В DSM-IV применяются следующие диагностические критерии шизофрении [American Psychiatric Association, 1992]:

А. Характерные симптомы. В течение 1 мес. активной фазы наблюдается не менее 2 из следующих симптомов:

1. Бред.

2. Галлюцинации.

3. Дезорганизованная речь.

4. Крайне дезорганизованное или кататоническое поведение.

5. негативные симптомы, т. е. обеднение эмоций, абулия.

Примечание. Достаточно 1 симптома из критерия А, если бред причудливый или галлюцинации проявляются в виде голоса, который непрерывно комментирует поведение или мысли больного, либо в виде нескольких голосов, разговаривающих друг с другом.

В. Социально-трудовая дезадаптация. После начала болезни отмечается выраженное по сравнению с преморбидным состоянием снижение функционирования в одной или нескольких важных сферах жизнедеятельности, таких, как работа, взаимоотношения с людьми, самообслуживание, которое может наступить ещё до появления выраженных симптомов заболевания. Если болезнь возникает в детском или подростковом возрасте, то больные не достигают необходимого уровня активности в сфере межличностных отношений, учебной или трудовой деятельности.

С. Продолжительность. Симптомы болезни устойчивы и сохраняются в течение не менее 6 мес. В этот период проходит активная фаза (около 1 мес. или меньше, при успешном лечении), в течение которой наблюдаются симптомы критерия А, а также фазы продромальных и резидуальных симптомов. Продромальный и резидуальный периоды могут включать либо негативные симптомы, либо не  менее  2  из  перечисленных  в  критерии  А  симптомов  в  лёгкой  форме.

D. Шизоаффективные расстройства и расстройства настроения отсутствуют. Шизоаффективное расстройство и расстройство настроения с психотической симптоматикой исключены, поскольку ни выраженное депрессивное, ни маниакальное, ни смешанное состояние не возникало одновременно с симптомами активной фазы, а если и возникало, то его продолжительность была невелика по сравнению с продолжительностью активного и резидуального периодов.

E. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, соматическим или неврологическим заболеванием исключены. Заболевание не имеет прямой связи с воздействием психоактивного вещества и не обусловлено соматическим или неврологическим заболеванием.

F. Сочетание с глубоким расстройством развития личности. При аутистическом или другом глубоком расстройстве психики в анамнезе диагноз шизофрении ставится только тогда, когда на протяжении не менее 1 мес. (или меньше при успешном лечении) имеются выраженные бредовые или галлюцинаторные состояния.

Параноидная шизофрения характеризуется DSM-IV:

1. Систематизированным бредом или частыми слуховыми галлюцинациями, связанными одной темой.
2. Отсутствием инкогерентности, разорванности мышления, непоследовательности ассоциаций, обеднения или значительной неадекватности эмоций, кататонического или крайне дезорганизованного поведения.

В МКБ-10 и DSM-IV выделены критерии шизоаффективного расстройства, которое в прежних классификациях рассматривалось как рекуррентная шизофрения. Далее приводятся диагностические критерии шизоаффективного расстройства по DSM-IV [APA, 1992]:

А. Непрерывный период заболевания, в течение которого депрессивный, маниакальный или смешанный эпизод наблюдается одновременно с симптомами, отвечающими критерию А для  шизофрении.

В. В течение приступа заболевания бред и галлюцинации наблюдаются не менее 2 недель при отсутствии выраженных симптомов расстройства настроения.

С. Симптомы, отвечающие критериям депрессивного, маниакального либо смешанного эпизода, наблюдаются на протяжении значительного времени на фоне активной и резидуальной фаз заболевания.

D. Нарушение не имеет прямой патофизиологической связи с воздействием психоактивного вещества и не обусловлено соматическим или неврологическим заболеванием.

Типология расстройства:

Биполярный тип. Расстройство включает маниакальный или смешанный  эпизод  (либо  смешанный  эпизод  и  депрессивные  эпизоды).

Депрессивный тип. Расстройство включает только депрессивные эпизоды.

Диагностические критерии шизоаффективного расстройства в DSM-IV идентичны таковым в МКБ-10 (рубрика F25). В отечественных психиатрических руководствах  описывается  только  шубообразная  шизофрения  с  картиной шизоаффективных приступов. При  этом  констатируется  определённое  сходство данной формы шизофрении с рекуррентной. Соответственно усматривается феноменологическое и динамическое сходство шизофрениформных и шизоаффективных проявлений [ред. Дмитриевой Т. Б., 1998].

Всё большее проникновение психоаналитических познаний и методов в психиатрию послужило толчком к развитию широкого спектра психотерапевтических методов лечения – от классического психоанализа до групповой и терапии средой, которые не только могли способствовать более глубокому пониманию условий возникновения и динамики психических заболеваний, но и расширению возможности реабилитации и ресоциализации психически больных [Аммон Г., 1995].

Психотерапия шизофрении интенсивно развивалась с 20-х годов в европейских клиниках и США. Основные тенденции её развития связаны

с общей гуманизацией подхода к больному как к страдающему, способному к борьбе с болезнью и сотрудничеству человеку. Ещё в 30-е годы Г. С. Салливан отмечал, что больные шизофренией нередко проявляли крайнюю чувствительность и активно реагировали на окружающее, хотя реакции эти зачастую были косвенного или невербального (скрытого) характера. Он получил сенсационные результаты: из прошедших психоаналитическую терапию около 300 больных шизофренией у 61% было отмечено значительное улучшение [Sullivan H., 1962].

Современные психоаналитики, особенно американские, проявляют высокую степень активности в исследовании шизофрении и возможности использования психоаналитических подходов в коррекции этой формы нарушений. Работы ведутся под флагом внимания к социальной психологии, характерного для американского психоанализа [Короленко Ц. П. с соавт., 2003].

С помощью приемов метаанализа, по данным 475 исследований с использова­нием контрольных групп, было установлено, что психоте­рапия шизофрении в целом чрезвычайно эффективна  — в конце курса «средний» больной имеет достоверно лучшее состоя­ние, чем 80 % лиц в контрольной группе [Karasu T., 1989]. Отмечено, также, что использование психотерапии повышает эффект антидеп­рессантов и при эндогенной депрессии [Vestergaard P., 1984].

Основные задачи психотерапии при шизо­френии являются: обучение способам улучшения психологической защиты от социального стресса, своевременного распозна­вания стрессоров, коррекция навыков социального взаи­модействия, повышение эффективности в общении и про­блемно-решающем поведении [Вид В. Д., 2001].

В рамках собственно шизофрении в условиях совре­менного состояния ее патоморфоза наиболее перспектив­ным контингентом для психотерапевтических вмеша­тельств становятся больные с умеренно прогредиентным течением процесса. Шизофрении сейчас более свойственно постепенное начало — 68,9% случаев являются дебютами невро­зоподобных, психопатоподобных, паранойяльных и не­резко выраженных аффективных расстройств [Шмаонова Л. М., Либерман Ю. И., 1982]. Исход шизоаффективных психозов более близок к ши­зофрении, чем к аффективным состояниям [Williams P., McGlashan T., 1987].

Психотерапия психозов производит отчетливый адди­тивный эффект: при комбинированном ее использо­вании с психофармакотерапией у больных отмечается по­вышение социальной адаптации и трудоспособности, снижение длительности госпитализации и инвалидиза­ции в достоверно большей степени, чем у пациентов конт­рольных групп, получавших одни лишь медикаментоз­ные средства [Lindberg D., 1981; Malm U., 1982; Burbiel I., Apfeitaler R., Fabian E. et al., 1990; Джангильдин Ю. Т., 1986; Нисс А. И., Шибакова Т. Л., 1986]. При этом удается также повысить мотивацию больных к продуктивной деятельности [Красик Е. Д., Мещерякова Э. И., 1987] и снизить дозировки используемых препаратов [Tozman S., Hanks T., Minkowitz H., 1981].

Наиболее убедителен эффект психотерапии в сниже­нии рецидивирования шизофрении. Доминирующим в литературе является представление о том, что психоте­рапия не в состоянии вылечить больного шизофренией, но может до известной степени предотвращать рецидивы заболевания, оказывая, таким образом, влияние на течение процесса [Carpenter W., Schooler N., Wise S. Et al., 1988]. Отдельные психотерапевтические программы дают по сравнению с контрольными группами лучший 10-лет­ний прогноз по критериям частоты повторных госпитали­заций и уровня психосоциального приспособления [Stierlin H., Wynne L., Wirsching M., 1985].

Психотерапевтическая работа с больными шизофре­нией с успехом проводится и в госпитальных условиях, однако большинство исследований, подтверждающих успех психотерапии при шизофрении, посвящены амбула­торным и полустационарным контингентам больных, так как состояние на выходе из острого эпизода заболевания наиболее благоприятствует проведению психотерапии, име­ющей противорецидивную направленность [Stein L., Test M., 1980; Pilkonis P. et al., 1984; Weiner N., 1984; Kanas N., 1986; Дикий Н. Т., 1982].

Оптимизация проблемно-решающего поведения дает достоверный противорецидивный эффект, если проводит­ся в рамках соответствующих форм семейной терапии. Эти данные приводятся в ряде исследований с использо­ванием контрольных групп [Anderson C., Hogarty G., Reiss D., 1980; Falloon I. et al., 1982; 1983; Moss H. et al., 1982; Doane J. et al., 1985]. Имеются данные о снижении рецидивирования в группах, получавших ле­карства и коммуникативно-корригирующую семейную терапию по сравнению с группами изолированной фар­макотерапии, соответственно       0-48 % (катамнез 6 мес.) и 21-56 % (катамнез 9 мес.). Рецидивирование в основной группе удается снизить до 12,5 % за 1 год катамнести­ческого наблюдения и до 16 % в. течение 3 лет. Парал­лельно со снижением уровня рецидивирования отмеча­ются, в сравнении с контролем, такие эффекты, как более высокий уровень социальной адаптации, комплайенса и более низкий уровень продуктивной симптоматики в ходе последующих обострений [Strachan A., 1986; Hahlweg K., 1989]. Подобные эффекты наблюдаются при терапии не только родительских, но и супружеских семей больных шизофренией [Teitelman E., Glass J., Blynn C., Jennings D., 1979].

Важной находкой является обнаружение возможности генерализации полученных в ходе психотерапии навы­ков социального поведения за пределами ситуаций обу­чения: больные оказываются способными самостоятельно расширять свой коммуникативный репертуар, получен­ный во время психотерапевтических занятий [Liberman R. et al., 1984; 1986]. Подобные результаты оправдывают надежды на то, что появление коммуникативно-корригирующих методов предвещают замедление движения психиатрических «вра­щающихся дверей» [Garmezy N., 1985].

Соб­ственно, эффективность психотерапии определяется сте­пенью успешности включения диссоциированной психи­ки больного в искусственно создаваемый, но все же социальный контекст [Hinz G., 1984], в котором больной восста­навливает умение ориентироваться на социальные фак­торы и нормы, опираться на собственный прошлый опыт, расширять ролевые навыки [Критская В. П., Мелешко Т. К., 1988].

С точки зрения Laing’a, то, что принято называть шизофренией, представляет собой способ выхода пациента из ситуации, справиться с которой путём использования других средств не представляется возможным. Так выбирается единственный, продуктивный и альтернативный способ решения проблемы из всех доступных человеку. Laing писал: «без исключения переживание и поведение, которые получают ярлык шизофренических, являются специальной стратегией, которая применяется субъектом для того, чтобы жить в непригодной для жизни ситуации». «Это попытка выживания в безумном мире, называемом «нормальным»» [Hillman, 1976].

Причиной заболевания Laing видит в социальных факторах. Он считает что, генетическая предрасположенность –– это предрасположенность человека к способности специфически реагировать на определённые социальные условия [Laing R. J., 1973].

Социальные ожидания окружающих в отношении желаемых способов поведения человека, социальные условия и общепринятые нормы приводят к тому, что индивидуум, желая установить межличностный контакт, вынужден надевать на себя маску, соответствующую определённой, разыгрываемой им роли. Так создаётся фальшивое «Я».

По мнению Laing, лица, предрасположенные к шизофрении, мало способны к созданию ложного «Я», что сказывается на невозможности выходить из сложных социальных ситуаций. И даже в случае успешности этих попыток, их фальшивое «Я» неустойчиво, не прививается, не становится по-настоящему частью личности и поэтому быстро отторгается.

Причиной страдания этих лиц заключается в том, что в раннем детстве их не научили «техникам» создания фальшивого «Я». Какие-то формы существования «Я» эти люди создавали, но они оказывались неадекватными, в связи с присутствующим в общении механизмом «двойной связки».

Именно в этом видит Laing, присущие таким пациентам, с одной стороны, неуверенность и болезненное восприятие действительности, а с другой, - попытки сконструировать «Я», принимающие форму весьма нестабильного образования. Четкой социальной модели, которая подходила бы для такого человека, создать не удаётся.

Отражением происходящего, согласно Laing, является расщепление, которое возникает между настоящим и ложным «Я». Бегством в безумие пациент старается защитить себя от неуверенности, связанной с переживанием страха потери себя в поглотившей его социальной среде, так как введение в структуру истинного «Я» ложного «Я» приведёт к деперсонализации.

Пациентом предпринимаются всевозможные попытки с целью защитить себя, и способ, который он выбирает, включает изоляцию от людей. Изоляция является источником болезненного опыта, поскольку, дистанцируясь от окружающих, человек вынужден обрекать себя на болезненно переживаемое одиночество. Присутствующая амбивалентность проявляется, с одной стороны, в стремлении к одиночеству, с другой, - в невозможности найти для себя путь безопасного, не угрожающего собственной автономии способа приблизиться к людям, поскольку установление контакта связано с опасностью. Имеющее место несоответствие выражается в страхе перед контактом с реальностью, проявляющемся в категориях преследования и воспринимающемся как угроза индивидуальному существованию.

Когда аутистические переживания себя исчерпают, возникает ощущение пустоты и скуки, заполнить которую нечем, поскольку контакт с реальностью пугает. Заполнить пустоту можно лишь чем-то неподходящим и опасным для пациента, что порождает ощущение поглощенности чем-то чужим. Эти признаки оцениваются как потеря собственного «Я».

Невозможность достигнуть цели, оставаясь в границах социальной приемлемости, может сопровождаться таким признаком как патологическая грандиозность. Уровень притязаний пациентов становится гораздо выше свойственного «нормальным» людям. В случае поражения и неуспеха, этот уровень не только не снижается, а наоборот, повышается.

Постепенно внимание пациента концентрируется только на своей абстрактной цели, которая является единственным, привлекательным для него объектом. Жизненная цель таких людей носит застывший, догматический, консервативный и ригидный характер. Бескомпромиссное стремление к её достижению переводит всех остальных (близких людей, родственников и окружающих) в разряд ненужного балласта. Несоциальность такой приватной логики очевидна. Она носит крайне индивидуалистический характер и имеет отношение только к «Я» пациента [цит. по Короленко Ц. П., 2003].

По словам R. J. Laing (1973), термин «шизофреническая личность» относится к индивидууму, ценность опыта которого расщепляется в двух направлениях: прежде всего, это распад его отношений с окружающим миром и, во-вторых, разрушение связи с самим собой. При этом личность не может ощущать себя безнадежно одинокой и изолированной от других. Такой человек ощущает себя не цельной личностью, а как будто «расщеплённой» на разные части. Области «Я», разделённые процессом расщепления, без резких границ переходят одна в другую. Границы между разделёнными областями частично проницаемы [Laing R. J., 1973].

Сумятица переживаний такого человека усугубляется тем, что в «толпе» перечисленных образов-фигур могут быть образы и других людей. Изобилие переполняющих образов приводит к тому, что реальный внешний мир перестаёт восприниматься таким, каков он в действительности. Расщеплённая фантазия наделяет внешний мир мнимыми образами путём проекции. Параллельно с этим интроецируются, «овнутряются» образы реально переживаемых «внешних» личностей, которые, таким образом, входят в состав структуры собственной личности. Это неизбежно приводит к серьёзным нарушениям поведенческих, мыслительных и чувственных функций, так как человек дезорганизуется и запутывается, лишаясь возможности концентрироваться на происходящем непосредственно «здесь и теперь» [Куттер П., 1997].

Поскольку центром шизофренического расстройства оказывается нарушение междучеловеческих отношений, в психотерапии на первый план выдвигается вопрос восстановления подлинного человеческого контакта с больным, а тем самым и проблема переноса. От терапевта требуется терпение и выдержка, а также способность распознать у больного стремление найти контакт и в то же время страх перед ним и сопротивление ему, чтобы своим собственным поведением и образом действий терапевтически использовать эти противоречивые стремления. Когда, наконец, контакт найден и терапевт признан больным как личность во всей её реальности, любовь или ненависть больного обнаруживается часто в столь неистовой и беспредельной форме, которая ставит врача перед трудностями не меньшими, чем прежняя недоступность больного. На терапевта переносятся не только потребность в любви, но также массивные разрушительные и враждебные стремления. В течение продолжительного времени все эти разноречивые аффекты пребывают ещё в состоянии хаоса, происходят колебания от одной крайности к другой, вследствие чего прямые физические угрозы могут сменяться столь же конкретными любовными излияниями. Таким образом, отношение врач-больной принимает здесь совсем другой характер, чем при лечении неврозов [Овчинников А. А., 2000].

Kohut (1971) обнаружил, что при анализе психотического пациента может присутствовать так называемый «перенос поглощения», когда пациент отрицает различия между «Я» и объектом, не может отделить свои телесные переживания и мысли от переживаний и мыслей аналитика [Kohut, 1971].

Шизофренической личностью используется, главным образом, примитивные защиты, которым свойственны два качества, связанные с довербальной стадией развития – недостаточная связь с принципом реальности и недостаточный учёт отделённости и константности объектов, находящихся вне собственного «Я». Патогномоничным является уход во внутренний мир воображения, используются проекция и ретрофлексия, в меньшей мере интроекция, происходящие из того периода, когда не были ещё полностью дифференцированы «Я» и «другой». Эти формы психологической защиты позволяют пациенту не воспринимать взаимосвязь между противоречивыми свойствами одного и того же объекта, предупреждают тревогу, которая возникла бы вследствие невозможности для больного их цельного, интегрированного восприятия и, тем самым, задерживать психотически детерминированную дезинтеграцию личности. В психотической экзацербации такие механизмы играют диалектически положительную роль, но вне её они снижают гибкость социального функционирования и адаптивность больных. Необходимо помнить, что люди, функционирующие на симбиотическом уровне, что характерно для шизофрении даже без явных психотических проявлений, постоянно находятся в состоянии паники, испытывают чувство незащищённости в этом мире [Золотова Т. И. и др., 2000]. Практически любое психотическое проецирование представляет собой определённые, часто отвергаемые, аспекты собственного «Я» пациента; что психотическая реальность более предсказуема для пациента в том смысле, что она отражает поверхностный слой его системы безопасности и выживания во враждебном мире. Для больных шизофренией характерно центральное нарушение идентичности эго, то есть непрерывности ощущения собственного представительства во времени отдельно от объектов, несмотря на поток внешних и внутренних импульсов информации. Это означает, что в контакте с параноидным пациентом следовало бы исключить излишне конфронтирующие оценочные суждения, работать с аффектами, а не с их содержанием, выдерживать строгие терапевтические рамки, быть предсказуемым и последовательным в психотерапевтическом процессе [Овчинников А. А. и др., 2000].

Психотерапию в стационарах чаще проводят в так называемых открытых группах с постоянной выпиской и поступлением больных. Оптимальный состав группы 7-8 больных. При отсутствии достаточного числа мотивированных больных группу целесообразнее вести с недобором. Специфика отличий групповой психотерапии шизофрении от таковой при неврозах в том, что в таких группах сплоченность низка и достигается с трудом. Для больных характерен низкий уровень толерантности к стрессу, что требует от врача большого внимания к защите больных от вербальной агрессии от других пациентов. Для групп с больными шизофренией и личностными расстройствами характерны также меньшие возможности подражания предлагаемым моделям положительного социального поведения. Поведение психотерапевта в этих случаях характеризуется более высокой активностью и более высоким уровнем чёткости и конкретности при проведении занятий. Целесообразно использовать план занятий и резюмировать выполнение каждого его пункта, прежде чем переходить к следующему. Полностью недирективное поведение терапевта в группе больных шизофренией и личностными расстройствами недопустимо, что может привести к ещё большей размытости и спутанности границ и усилению тревоги у пациентов. Психотерапевт должен активно задавать вопросы, его вмешательства должны быть частыми, но краткими и фокусированными. Всё должно сопровождаться постоянной стимуляцией ответственности группы за содержание занятий [Вид В. Д., 2001].