Гештальт-терапия личностных расстройств.

В исследованиях последнего времени отмечается рост числа лиц, обращающихся за психиатрической и психотерапевтической помощью, которым в ходе лечения и диагностики выставляется диагноз личностного расстройства.  В связи с этим приобретает большой интерес проблема лечения и психокоррекции личностных расстройств, имеющая важное практическое значение. В последнее время пересматриваются положения, связанные с механизмами формирования личностных расстройств. Акцентируется влияние не только семейных, но и культуральных факторов, включающих в себя влияние членов референтных групп, сверстников; авторитетных фигур. У предрасположенных лиц могут формироваться определённые черты характера, приводящие к нарушению адаптации и психологическому дискомфорту [6]. Согласно Классификации психических болезней DSM-IV (США, 1992), у больных с расстройствами личности (ЛР) имеют место глубоко укоренившиеся, негибкие, дезадаптационные паттерны как в отношении, так и в восприятии окружающей обстановки и самих себя [4]. Если психотерапевт в состоянии пробиться сквозь защитную броню ЛР, он очень часто обнаруживает тревогу и депрессию. Для ЛР характерна тенденция создавать порочный круг, в котором уже непрочные интерперсональные связи становятся ещё хуже из-за формы адаптации, свойственной этим лицам. Нарушения при ЛР являются аллопластическими (приемлемыми для Эго); люди, страдающие личностными расстройствами не испытывают тревоги по поводу своего дезадаптивного поведения. В связи с этим люди с ЛР склонны к отказу от психотерапевтической помощи и отрицанию наблюдающихся у них нарушений. Поскольку лица с расстройствами личности, как правило, не испытывают боли по поводу того, что общество воспринимает их как лиц с серьёзными нарушениями, часто считается, что у них нет мотивации к лечению и их нельзя вылечить. Такие особенности не могут способствовать тому, чтобы специалисты по психическому здоровью занялись этими больными, и многие врачи отказываются работать с ними [4].

Цель настоящей работы: оценить гештальт-терапевтическую парадигму личностных расстройств и доказать её эффективность – как оптимальной психокоррекционной тактики при психотерапии пациентов с личностными расстройствами.

Современная классификация DSM-IV подразделяет ЛР на три класса:

Кластер А включает: параноидное, шизоидное и шизотипическое ЛР. Субъекты с этими расстройствами часто кажутся странными и эксцентричными. Кластер В: антисоциальное, пограничное, гистрионическое и нарцисстическое ЛР. Второй кластер, за исключением пограничного ЛР, характеризуется экстравертированностью. Кластер С: обсессивно-компульсивное, зависимое и ЛР избегания, характеризуются интровертированностью [6].

Классификация МКБ-10 даёт указания, что ЛР – это клинически значимые, устойчивые поведенческие состояния, выражающие характеристики индивидуального стиля и способа отношения к себе и другим. Данные состояния и типы поведения появляются либо в раннем возрасте (в процессе индивидуального развития или под влиянием конституциональных факторов и социального опыта), либо приобретаются позднее, в более зрелом возрасте. Эти состояния, охватывающие глубоко укоренившиеся и постоянные модели поведения в ригидных ответных реакциях на широкий диапазон личностных и социальных ситуаций, определяются чрезмерными, либо существенными отклонениями от образа жизни обычного, «среднего» индивидуума с культуральными особенностями его восприятия, мышления, чувствования и, особенно, межличностных отношений; часто, но не всегда, сочетаются с различной степенью субъективного дисстресса и нарушением социальной адаптации. Специфическое ЛР определяется как тяжелое конституциональное нарушение тенденций характера и поведения индивидуума, вовлекающее обычно несколько сфер личности и всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией [11].

В ортодоксальной психиатрии понятие ЛР, заменялось понятием «психопатии». Психопатии представлялись, как патологические состояния, проявляющиеся дисгармоническим складом личности, от которого страдают или сами больные, или общество [14]. Психопатии диагностировались на основании трёх основных критериев, предложенных, русским психиатром П. Б. Ганнушкиным [1]: (1) нарушение адаптации, вследствие выраженных патологических свойств; (2) тотальность психопатических расстройств; (3) их относительная стабильность и малая обратимость.

Считалось, что психопатии возникают как следствие: (1) заболевания – травмы головного мозга, инфекции, интоксикации, эндокринопатии; (2) врождённой неполноценности нервной системы, вызванной факторами наследственности, вредностями, воздействующими на плод, родовой травмой и пр. Решающая роль отводилась наследственности (тот же тип характера, что и у родителей, сиблингов и родственников). Отмечалось также раннее проявление аномалий характера и их относительная неизменность в течение жизни [3]. Однако влияние внешних факторов для образования психопатий, считалось недостаточным.

 
Выделялись следующие типы психопатий:   1. Конституционально-депрессивный;  2. Гипертимический; 3. Циклоидный; 4. Эмотивно-лабильный; 5. Астенический; 6. Истерический; 7. Возбудимый эпилептоидный; 8. Параноический; 9. Шизоидный; 10. Неустойчивый (безвольный); 11. Психастенический;

В связи с тем, что термин «психопатия» приобрёл бытовой ругательно-оскорбляющий смысл, он был заменён на «личностное расстройство».

Вопрос этиологии и механизмов формирования личностных «отклонений» разрабатывался ещё Зигмундом Фрейдом, который считал, что личностные особенности являются результатом фиксации на одном из психосоциальных этапов развития и взаимодействия импульсов и людей в окружающей сфере (известном как выбор объектов). Он использовал термин «характер» для описания организации личности и выделил некоторые характерные типы: 1. Оральный характер; личности с этим типом пассивны и зависимы, слишком много едят и потребляют различные вещества. 2. Анальный характер; личности – пунктуальны, точны, экономны и упрямы. 3. Характеры с навязчивостями, которые ригидны и над которыми доминирует жесткое супер-эго. 4. Нарциссические характеры, агрессивные и думающие только о самих себе [10].

Вильгельм Райх применил термин «броня характера» для описания механизмов, которые защищают людей от внутренних импульсов. Карл Густав Юнг воспользовался термином «интроверт», чтобы описать обособленный интроспективный тип личностей, и «экстраверт», чтобы описать направленный вовне, ищущий тип [12]. Эрик Эриксон считал, что к развитию параноидных расстройств и к неспособности стать независимым предрасполагает отсутствие доверия к другим [13].

Отто Кернберг – известный современный психиатр-психоаналитик – один из крупнейших специалистов в области расстройств личности, сформулировал структурные особенности пациентов с тяжелыми ЛР, лежащими за видимым многообразием их симптомов:

1. Диффузная (или размытая) личностная идентичность – наличие нескольких никак (или почти никак) не связанных частичных, противоречивых образов себя;
2. Преимущественное использование примитивных защитных механизмов (защитных механизмов низкого уровня) – расщепления, проективной идентификации, примитивных идеализации и обесценивания, отрицания и т. п.;
3. Сохранная проверка реальности, т. е. способность отличать внутреннюю реальность (мысли, чувства, желания) от внешней и реалистически оценивать мотивацию поведения, как собственную, так и других людей.

Первые два критерия объединяют пограничную организацию личности, по Кернбергу, с более тяжелыми психотическими расстройствами. Третий – с более лёгкими невротическими расстройствами и нормой. Им также разработана современная психоаналитическая теория личности, вкратце заключающаяся в том, что «Я» человека состоит из различных репрезентаций (образов, проявлений) себя и своих объектов (прежде всего близких людей) и связывающих их аффективных состояний [5].

В современной медицине в вопросе об этиологии ЛР главенствующую роль играют генетические теории. Например, в США проведены исследования психического состояния 15 тыс. пар близнецов. Выяснилось, что среди монозиготных близнецов конкордантность для личностных расстройств была в несколько раз выше, чем среди дизиготных близнецов. Значительно большее число родственников с шизотипическим ЛР обнаружено в семейном анамнезе лиц, страдающих шизофренией, чем среди контрольных групп. В семьях больных с пограничным ЛР чаще обнаруживается депрессия, причём пограничные ЛР и расстройства настроения часто сосуществуют. Обсессивно-компульсивные особенности более часто наблюдаются у монозиготных, чем у дизиготных близнецов, и также у обсессивно-компульсивных личностей обнаруживается большее число признаков, связанных с депрессией. Особенности темперамента вырисовываются в детстве, в дальнейшем они могут быть соотнесены с ЛР, развивающимся в подростковом периоде. Например, дети, которые по своему характеру являются боязливыми, могут затем обнаруживать поведение избегания. Дисфункция центральной нервной системы у детей, связанная с небольшими нарушениями органического характера, наиболее часто наблюдается у антисоциальных и пограничных личностей [4].

Последнее время признаётся значимость социокультуральных факторов на возникновение ЛР. Некоторые ЛР могут возникать из-за плохой родительской заботы, т. е. из-за несоответствия между темпераментом и опытом по выхаживанию детей. Например, тревожный ребёнок, воспитанный также тревожной матерью, более подвержен ЛР, чем тот же самый ребёнок, если бы его вырастила спокойная мать. Stella Chess и Alexander Thomas назвали это «ценным соответствием». Определённую роль может играть окружение. Например, активный ребёнок может стать гиперактивным, если его держать в маленькой квартирке, тогда как тот же ребёнок может вырасти нормальным, если он воспитывается в большом доме, с окнами во двор [4]. Причины ЛР можно видеть в социальных факторах. Генетическая предрасположенность, возможно, является лишь предрасположенностью человека к способности специфически реагировать на определённые социальные условия. Культура, которая призывает к агрессии, невольно способствует развитию параноидных и антисоциальных ЛР. Последние годы в связи с выраженными изменениями современного общества в сторону экстравертированности, возросшей скоростью жизни и информационной нагрузкой, а как следствие повышения у людей экзистенциальной, онтологической тревоги, социологические исследования показывают рост лиц с нарциссической и пограничной личностной ориентацией [6].

Наиболее удобной для понимания механизмов развития ЛР, а как следствие коррекции и психотерапии является гештальт-терапевтическая парадигма, которая целостно дополняет и является близкой экзистенциально-феноменологической концепции понимания развития личностных расстройств. Благодаря целостному взгляду на человека, предполагающему единство его психологического, биологического и социального существования, применению основных понятий – фигура/фон, граница и цикл контакта, которые характеризуют особенности взаимодействия организма и среды, гештальт-парадигма оказывается весьма продуктивной для понимания и терапии различных патологических нарушений, в частности, личностных расстройств. Гештальт-терапия является одним из типов личностно ориентированной психотерапии, и позволяет наметить стратегии установления контакта с «трудными» пациентами, характеризующимися интенсивным проявлением механизмов прерывания контакта: проекции, интроекции, конфлюэнции, ретрофлексии, дифлексии и др. Диагностика ведущего механизма позволяет сознательно выбирать те поведенческие паттерны, которые будут его нейтрализовать. У индивида психическое здоровье, которого нарушено, отмечается нарушение внутриорганизмической целостности (согласованности между отдельными психическими и физиологическими процессами), нарушение гомеостатического равновесия (жизненно важные потребности организма не удовлетворены в силу внешних или внутренних причин) и нарушение способности к творческому приспособлению (использование собственных возможностей и возможностей среды для удовлетворения потребностей).

Наиболее значимыми для понимания и психотерапии ЛР являются следующие принципы гештальт-подхода [8, 9]:

1. Принцип целостности – человек представляет собой целостный организм в единстве его биологических, психологических, социальных и духовных аспектов (является единым гештальтом), и, что не менее важно, он представляет собой единый гештальт со своей окружающей средой (поле организм/среда);

2. Принцип равновесия – здоровый организм способен поддерживать гомеостатическое равновесие со своей средой, то есть, способен, используя окружающую среду, удовлетворять значимые потребности;

3. Принцип творческого приспособления – здоровый организм приспосабливается к изменяющимся условиям среды, находя возможности для удовлетворения своих нужд.

По Фрицу Перлзу, являющимся создателем гештальт-терапии, накопление незакрытых гештальтов – полностью или частично неудовлетворённых потребностей, происходит в процессе приспособления организма к окружающей среде и проявляет себя повторяющимися (хроническими) затруднениями этого процесса – расстройствами self. Self – это специфический для каждого человека процесс, характеризующий его собственный способ реагирования в данный момент и в данном поле в соответствии с его личным «стилем» [8]. Функционирование человека в окружающей его среде происходит на границе-контакт между индивидуумом и окружающей средой. На этой границе происходят все психологические и психопатологические явления [7]. Современные техники гештальт-подхода, в частности, работа «на границе контакта», когда все проблемы пациента актуализируются в контакте с терапевтом, могут быть использованы в качестве скрининга для выявления ЛР.

В гештальт-подходе self функционирует в трёх режимах: «id», «ego» и «personality». Функция «id» связана с внутренними импульсами, жизненно важными потребностями и с их телесными проявлениями. Функция «ego» - активная функция, включающая как факт осознания человеком своих потребностей, так и принятие ответственности за свои выборы, формы потери функции ego часто называют сопротивлениями. Personality-функция отвечает за «вербальное представление субъекта о самом себе», это функция интегрирования всего жизненного опыта, лежащая в основе ощущения самости [2]. ЛР проявляются как бы потерей одной из функций, либо дисбалансом между составляющей взаимодействия функций self, когда присутствует совокупность устарелых или анахроничных реакций, застывших в виде «структуры характера», воспроизводящей модели поведения, усвоенные когда-то раньше и в другом месте, что ведёт к нарушению творческого приспособления организма к окружающей его среде. Субъект затрудняется или оказывается неспособным выбрать адекватный способ поведения, нормальная плавность потока эмоций, мыслей и гибкость поведения в ходе беспрерывной смены контактов и отступлений на всём протяжении цикла опыта оказываются нарушенными.

Опишем некоторые ЛР с позиций гештальт-подхода. ЛР кластера А характеризуются достаточно выраженной дестабилизацией взаимодействия и нарушением связей между отдельными функциями self. При параноидном ЛР доминирует проективный способ регуляции контакта, состоящий в приписывании другим своих собственных ощущений, эмоций, мыслей, проблем, которые отрицаются у себя. В шизоидном ЛР наряду с проективным механизмом, выражающимся проецировании своих потребностей, желаний, страхов в фантазии, также присутствует ретрофлексивная закрытость границ, эмоциональная холодность, изоляция от окружающих, затруднение в том, чтобы начать действовать. При шизотипическом ЛР имеет место расплывчатость границ self и вместе с тем низкая спаянность между отдельными его функциями, однако, не доходящее до уровня, характерного для шизофрении. В кластере В общей чертой следует считать слабость функции ego, проявляющееся несколько отлично. При гистрионическом ЛР слабость функции ego, приводит к зависимости от внимания окружающих. При нарциссическом ЛР существует искусственно раздутый self, при слабой функции ego, что при фрустрациях может приводить к выраженной нарциссической тревоге или депрессии, сравнимой с экзистенциальной. В структуре антисоциальной личности наряду с отсутствием функции ego существует и выраженная слабость функции personality, не представлены тревога и страх, поэтому эти личности не боятся последствий своих действий, а ориентированы на получение удовольствия любой ценой, без учёта реальной возможности наказания. При пограничном ЛР self рыхлый, ему не свойственно состояние спаянности. Более выражено дезинтегрирующее влияние функции id, что выражается в нарушении идентичности у данных личностей. В кластере С объединяющий фактор – это использование ригидных, дезадаптивных механизмов регуляции контакта. При зависимом ЛР доминирует конфлюэнтный механизм – состояние слияния вследствие временного отсутствия границы-контакт, склонность к построению симбиотических отношений, при этом self не может быть выделен. Любой резкий разрыв конфлюэнции повлечёт за собой сильную тревогу, нередко усиленную чувством вины. При ЛР избегания часто применяется дефлексия, состоящая в уклонении от контакта путём отведения энергии от того объекта, на который она была первоначально направлена и перенесении переживаний в «промежуточную зону» умственных процессов (мысли, фантазии и мечты). При обсессивно-компульсивном ЛР при слабости функции ego, имеется гипертрофированная функция personality. Наиболее частый механизм прерывания контакта – интроекция – тенденция переносить на self ответственность за то, что на самом деле является частью окружающей среды.

Таким образом, терапевтическая задача в случае личностного расстройства оказывается более сложной, коррекция длительной, а прогноз менее благоприятным, так как речь идёт не об устранении конкретной дезадаптивной реакции на какой-то стрессогенный фактор, а об изменении структуры личности. В ходе терапии особое значение приобретает образовательная функция психотерапевта, который обязан проинформировать пациента о том, как он (гештальт-терапевт) воспринимает проблему. Основной терапевтической задачей становится превращение ego-синтонных симптомов в ego-дистонные. По мнению Greenson (1967), «специалист обязан создать условия для возникновения «рабочего альянса», несмотря на возможные, явно выраженные, собственные негативные реакции» (цит. по Короленко Ц. П., 2000, 2003) [6].