Почему панические атаки не приводят к сумасшествию.
Наиболее распространенные страхи переживаемые во время панических атак - это страх смерти, страх утраты самоконтроля и страх сумасшествия. Пациенты часто уверены, что у них в организме или психике происходит какая-либо катастрофа: инфаркт миокарда, инсульт, шизофрения. В действительности содержание мыслей во время панической атаки строго субъективно и подчиняется законам эмоциональной логики, т.е. склонность к катастрофизации. Этим кстати и объясняется то что между паническими атаками пациент полностью разумно рассуждает, понимает, что от панических атак никто не умер и не сошел с ума, что паническая атака - это подобие тренировки для организма, но во время тревожного приступа все эти защищающие утверждения куда-то улетучиваются.
Так почему же от панических атак не сходят с ума? Для того чтобы понять это для начала нужно объяснить, что же такое панические атаки. Клинически паническая атака (ПА) проявляется следующими симптомами (не менее 4-х):
1. Тахикардия.
2. Потливость.
3. Дрожание или сотрясания тела.
4. Ощущение нехватки воздуха.
5. Удушье.
6. Боль или дискомфорт за грудиной.
7. Тошнота или желудочный дискомфорт.
8. Головокружение, неустойчивость или слабость.
9. Дереализация (ощущение нереальности окружающего мира и происходящего) или деперсонализация (ощущение отчуждения собственного тела или непохожести собственных ощущений).
10. Жар или озноб.
11. Парестезии (ощущение покалывания, онемения или "ползания мурашек").
12. Страх умереть.
13. Страх потерять над собой контроль или сойти с ума.
Приступы могут повторяться, быть непредсказуемы и не ограничиваться какой- либо определенной ситуацией (в отличие от например: от социофобии - приступы в социальных ситуациях, или от агорафобии - приступы в ситуациях в которых сложно получить помощь или выбраться из них). Паническая атака редко может продолжаться более 30 минут. Средняя продолжительность 5-10 минут. Вторично формируется избегание какой-либо ситуации, в которой паническая атака возникла впервые, например: остаться одному, людных мест, повторения панических атак - так называемая тревога предвосхищения атаки.
Важно упомянуть, что паническое расстройство возникает при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой, т.е. ПА обусловлена внутрипсихическим (интрасубъективным) бессознательным конфликтом.
Из каких звеньев состоит этот конфликт?
Паническая атака является классическим проявлением тревожного невроза. Личность человека, предрасположенного к паническому расстройству характеризуется интегрированным, но ригидным (закостенелые, негибкие установки и правила) Супер-Эго, инструментом которого является генерализованное чувство вины. В результате в ответ на неприемлемые потребности в зависимости и любви, а также на появляющиеся гнев и враждебность к окружающим, включается бессознательная тревога, трансформирующаяся в сомато-вегетативный симптом - паническую атаку.
Таким образом ПА является не сигналом о надвигающейся смерти или сумасшествии, а результатом самонаказания за неприемлемый (аморальный - с позиций детской морали самонаказывающего контролёра Супер-Эго) импульс. На рисунке показан механизм формирования ПА:
Оtto Kernberg (1975) выделил 3 структурных организации личности: невротическую, пограничную и психотическую. Панические атаки - это прерогатива невротического характера, при котором развитие психоза, например: шизофрении или паранойи не возможно.
Чем отличается невротическая личность от психотической?
Для невротической организации личности характерен "спаянный" Сэлф - четкая граница между Я- и представлениями о других (между своими мыслями и чувствами и фантациями о других). Целостная идентичность, при которой противоречивые образы Я и других интегрированы в целостную картину. Что не допускает потери связи с реальностью, даже при значимых стрессах. Кроме того на страже границ Сэлфа - сильное Эго с продуктивными, более зрелыми психологическими защитами: рационализация, вытеснение, реактивное образование, изоляция, уничтожение, интеллектуализация. Способность к тестированию реальности - способность различать Я и не Я, внутрипсихическое и факторы внешней среды сохранена.
Так почему же психотическая личность уязвима перед развитием шизофрении?
1. Для психотической организации личности (при которой развитие психоза возможно и подчиняется концепции стресс-диатеза, т.е. повышенная "ранимость" к стрессам) характерна неоднозначная, но всё же наследственная предрасположенность.
2. Психотическая личность характеризуется слабостью Эго, которое не справляется с тревогой, не контролирует импульсы и обладает лишь примитивными психологическими защитами, не способно к сублимации.
3. При психотической организации личности страдает тестирование реальности. Его можно определить как способность различать Я и не-Я, отличать внутрипсихическое от внешнего источника восприятия и стимуляции, а также как способность оценивать свои аффекты, поведение и мысли с точки зрения социальных норм обычного человека. При клиническом исследовании о способности тестировать реальность нам говорят следующие признаки: (1) отсутствие галлюцинаций и бреда; (2) отсутствие явно неадекватных или причудливых форм аффектов, мышления и поведения; (3) если окружающие замечают неадекватность или странность аффектов, мышления и поведения пациента с точки зрения социальных норм обычного человека, пациент способен испытывать эмпатию к переживаниям других и участвовать в их прояснении. Тестирование реальности надо отличать от искажений субъективного восприятия реальности, которое может появиться у любого пациента во время психологических трудностей, а также от искажения отношения к реальности, которое встречается всегда как при расстройствах характера, так и при более регрессивных психотических состояниях.
4. Кроме того при психотической организации личности характерна "диффузная идентичность" (самовосприятие и самопонимание). Клинически "диффузная идентичность" представлена плохой интеграцией между представлениями о Я (self) и значимых других. Постоянное чувство пустоты, противоречия в восприятии самого себя, непоследовательность поведения, которую невозможно интегрировать эмоционально осмысленным образом, и бледное, плоское, скудное восприятие других – все это проявления диффузной идентичности. Психотическая структурная организация, предполагает регрессивный отказ от границы между Я и другими или нечеткость этой границы. В психической организации пограничной личности существует достаточно четкий барьер между Я и другим.
При психотической организации личности могут быть приступы аннигиляционной (витальной) тревоги, но в отличие от панических атак они характеризуются своеобразием и стадийностью:
1-я стадия психоза - бредовое настроение. Когда человек растерян и тревожен.
2-я стадия - бредовое восприятие, когда изменяется осознание и восприятие окружающего, всё происходящее осознается имеющим какое-либо отношение к больному.
3-я стадия - особого значения. Всё воспринимается больным в соответствии с каким-то особым смыслом и значениями предметов и явлений.
Наблюдаемые у пограничных пациентов симптомы похожи на симптомы обычных неврозов или патологии характера, но сочетание некоторых черт характерно именно для случаев пограничной патологии. Особенно важны следующие симптомы:
1. Тревога. Пограничным пациентам свойственна хроническая, все пропитывающая, “свободно плавающая” тревога.
2. Полисимптоматический невроз. У многих пациентов встречается тот или иной набор невротических симптомов, но тут имеется в виду только те случаи, когда у пациента присутствует сочетание не менее двух из перечисленных ниже признаков:
а. Множественные фобии, особенно такие, которые значительно ограничивают активность пациента в повседневной жизни.
б. Симптомы навязчивости, которые вторично стали Эго-синтонными (приемлемыми для Я) и приобрели качество “сверхценных” мыслей и действий.
в. Множественные сложные или причудливые конверсионные симптомы, особенно хронические.
г. Реакции диссоциации, особенно истерические сумеречные состояния и фуги, а также амнезия, сопровождаемая нарушениями сознания.
д. Ипохондрии.
е. Параноидные и ипохондрические тенденции в сочетании с любыми другими симптоматическими неврозами (типичное сочетание, заставляющее думать о диагнозе пограничной организации личности).
3. Полиморфные перверсные сексуальные тенденции. Здесь имеются в виду пациенты с выраженными сексуальными отклонениями, при которых сосуществуют несколько разных перверсных наклонностей. Чем хаотичней и множественней перверсные фантазии и действия пациента и чем нестабильнее объектные отношения, развивающиеся вокруг такой сексуальности, тем больше оснований заподозрить пограничную организацию личности.
4. “Классическая” препсихотическая структура личности, включающая в себя следующие черты:
а. Параноидная личность (параноидные черты проявляются в такой степени, что выступают на первое место в описательном диагнозе).
б. Шизоидная личность.
в. Гипоманиакальная личность и циклотимическая организация личности с выраженными гипоманиакальными тенденциями.
5. Импульсивный невроз и зависимости. Под этим подразумеваются такие формы тяжелой патологии характера, которые в поведении проявляются “прорывом импульса” к удовлетворению инстинктивных нужд, причем такие импульсивные эпизоды Эго-дистонны (чужды для Я) при воспоминании о них, но Эго-синтонны (приемлемы для Я) и приносят большое удовольствие в самый момент их исполнения. Алкоголизм и наркомания, некоторые формы психогенного ожирения или клептомания являются тому типичными примерами.
6. Нарушения характера “низшего уровня”. Сюда можно включить некоторые формы тяжелой патологии характера, типичными примерами которых являются хаотичный и импульсивный характеры.
Используемая литература:
Kernberg O. F. Borderline conditions and pathological narcissism. – New York: Jason Aronson. – 1975. – P. 125-164.
