Психотерапия пограничного и шизотипического личностных расстройств.
Терапия пограничного личностного расстройства (ПЛР) и шизотипического личностного расстройства (ШТЛР) строится на следующих принципах:
- Личностные расстройства имеют хроническое течение, они характеризуются определённой симптоматикой, имеют периоды обострений и декомпенсации, предсказуемые специфичные осложнения и определяют нарушение социального, профессионального и межличностного функционирования в течение всей жизни [Sacks M. N., 1995].
- Личностные расстройства не являются определёнными дискретными заболеваниями, каждое со своей уникальной патофизиологией, но синдромами, включающими множественные дименции (плоскости) личности, каждая из которых может иметь специфичное психосоциальное происхождение и развитие или биологический темперамент.
- На некоторых плоскостях личности сосредоточено основное внимание в плане лечения: импульсивно-агрессивное поведение, парасуицидальное поведение (включающее не только попытки суицида, но также самоповреждающее поведение).
- Психофармакологические средства направлены на нейротрансмиттерный базис личностных плоскостей (когнитивно-перцептуальная) [Kelly T. et al., 1992; Fankenburg F. R., Zanarini M. C., 1993; Chance S., 1988], аффективной дисрегуляции (настроение, тревога) [Parsons B. et al., 1989; Zanarini M. C., 1988; Сhristensen H. et al., 1987; Griest J. et al., 1995], контроль импульсивного поведения [Montgomery S. A., 1982; Chengappa K. N., et al., 1995]).
- Биология нейротрансмиттеров является общей для расстройств первой и второй осей психических нарушений (например, лёгкое когнитивное нарушение мышления по типу псевдобредовых идей, характерное для пограничного и шизотипического личностных расстройств, является биологически родственным тяжелому когнитивному расстройству при шизофрении) [Кензин Д. В., 1999].
Психодинамически ориентированная поддерживающая психотерапия может иметь успех. Установление доверительных, лишенных формальности отношений с терапевтом имеет положительный результат. Эмпатия, проявляемая терапевтом, имеет первостепенное значение. Так как вербальное общение имеет ограниченное значение для пограничных пациентов, даже сеанс, проведённый в полном молчании, может иметь большое значение, чем формальный разговор [Короленко Ц. П. с соавт., 1999]. В среднем, для возникновения эмоционально-позитивных отношений и установления условий для терапевтического альянса требуется несколько месяцев. Позитивным может также считаться уже тот результат, если пациент не прервал лечение по истечению одномесячного срока [Masterson J., 1976; Sacks M. H., 1995; Dukic T. et al., 1981].
По Kernberg’у (1996) признаки «пограничной организации личности», т. е. проявление общей неспособности контролировать импульсы и переносить тревогу и отсутствие каналов сублимации в той или иной мере присутствует при тяжелых личностных расстройствах. Примитивная природа переноса «пограничного» пациента, особенно стремление контролировать терапевта, навязывать ему свою роль, соответствующую образу «Я» или образу объекта в данном активизировавшемся примитивном переносе развивает у стремящегося чувствовать эмпатию терапевта способность осознавать собственные примитивные эмоциональные реакции, что позволяет более свободно исследовать перенос, в то же время терапевт не должен удовлетворять трансферентные потребности пациента и интерпретировать эти потребности полно и последовательно [Kernberg O. F., 1996].
С точки зрения генетического аспекта и аспекта развития – взаимосвязь между различными типами и степенью психопатологии и неудачами в достижении нормальных стадий интеграции интернализированных объектных отношений и «Я», психозы связаны с недостатком дифференциации Я- и объект-репрезентаций, вследствие чего стираются не только границы между Я- и объект-репрезентациями, но и границы Эго. В отличии от психозов пограничные состояния характеризуются дифференциацией Я- и объект-репрезентаций и, следовательно, сохранением способности тестировать реальность, но при этом пограничные пациенты не способны синтезировать «Я» как интегрированную концепцию и интегрировать концепции значимых других. Преобладание механизмов расщепления и связанных с ними диссоциированных или отщеплённых множественных Я- и объект-репрезентаций характеризует структуру Эго при таких состояниях и объясняют защитную фиксацию на уровне недостаточно интегрированного «Я» и неудачу в интеграции «Супер-Эго» [Kernberg O. F., 1975].
На более глубоком уровне контролируемая активизация примитивных объектных отношений переноса, отчасти отыгранных вовне в период появления относительно стабильного манифестного негативного переноса или в периоды резкого переключения с идеализирующего переноса на обесценивание, делает возможным консолидацию базового доверия либидинальных Я- и объект-репрезентаций и позволяет достичь частичной идентификации с терапевтом. Эта идентификация резко отличается от диссоциированной примитивной идентификации с терапевтом, основанной на нарциссической идеализации или на действии механизма расщепления, когда весь мир делится на «абсолютно хорошие» и «абсолютно плохие» объекты. Прямая стимуляция более адаптивного выражения, как защитных действий, так и удовлетворения импульсов, постепенно приносит общее улучшение баланса импульсов и защит. Неспецифические эффекты любого вида терапии оказывают своё влияние; аффективная способность терапевта к холдингу и когнитивная к «контейнированию» – чрезвычайно важны для пациентов со слабым Эго [Kernberg O. F., 1996].
Некоторые авторы считают классический психоанализ опасным для определённой категории лиц с пограничным расстройством в плане возможности развития трансфер-психозов. Характер нарушения объектных отношений и степень интеграции super-ego может иметь определённое прогностическое значение [Kernberg O. F., 1977].
В настоящее время вместо классического психоанализа используется психоаналитически ориентированная психотерапия. Основными целями этого метода являются установление позитивного трансфера, улучшение интегративных способностей ego, обучение зрелым объектным отношениям, реальная оценка жизненных ситуаций и использование зрелых механизмов психологической защиты [Hartocollis P., 1977; Howard B. et al., 1978].
